Aanmeldingsformulier

Vul onderstaand formulier in, dan hoor je snel van ons!

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

voorletters *

roepnaam *

tussenvoegsel

achternaam *

vink hieronder aan *

• vrouw
• man
• anders

geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

adres, straat en huisnummer *

postcode en woonplaats *

telefoonnummer vast of mobiel *

tweede telefoonnummer vast of mobiel

e-mailadres *

De contributie bedraagt minimaal € 20,- per kalenderjaar. Een extra vrijwillige bijdrage stellen we zeer op prijs. Dit extra bedrag komt bovenop de minimale contributie.

Automatische incasso: ik geef toestemming om de contributie en de eventuele extra bijdrage met ingang van het volgende kalenderjaar jaarlijks tot wederopzegging automatisch te laten incasseren. Vink onderstaand vakje aan. *

• Keuze 1

IBAN (bankrekeningnummer) *

op naam van *

plaats *

datum (dd-mm-jjjj) *

Hoe hoorde je van onze vereniging?

Verzend